Formulieren

Op deze pagina vindt u verschillende formulieren, vragenlijsten of Verklaringen die wij gebruiken. Als één van onze medewerkers daarnaar verwijst, dan kunt u ze hier downloaden:

Urineonderzoek

Urine inleveren bij een (mogelijke) blaasontsteking 

Denkt u dat u een blaasontsteking heeft? Dan kunnen wij uw urine onderzoeken. U kunt uw urine elke ochtend tussen 8.00 en 10.30 uur inleveren in het kastje bij de balie.  

Hieronder leest u hoe u dit het beste kunt doen. 

Stap 1: De urine opvangen 
Voor het onderzoek hebben we de zogenaamde ‘midstream-urine’ nodig. Dit is het middelste deel van uw plas. Dit doet u zo: 

  1. Was de onderkant van uw lichaam eerst met een washandje en lauw water (zonder zeep). 
  2. Plas eerst een klein beetje in het toilet. 
  3. Vang daarna een beetje urine op in een schoon urinepotje. Dit doet u door het potje tijdens het plassen in de straal te houden. Dit zorgt ervoor dat er geen andere bacteriën in het potje komen. 
    • Voor vrouwen: Houd de schaamlippen gespreid. 
    • Voor mannen: Trek de voorhuid naar achteren. 
  4. Plas het laatste restje weer uit in het toilet. 
  5. Draai de deksel stevig op het potje  
  6. Schrijf uw naam en geboortedatum op het potje. 

Stap 2: De urine inleveren 

Breng het potje vóór 10.30 uur naar de praktijk. 

Kunt u het niet meteen brengen? Zet het potje dan in de koelkast. 

Vul ook het urineformulier in. Lever dit formulier samen met het potje in bij de assistente. Download het formulier hieronder en vul het alvast thuis in. Vul alle vragen in, ook als u ergens geen last van heeft. U kunt het formulier ook bij de balie krijgen. 

Stap 3: De uitslag 
Bel na 13.00 uur voor de uitslag van de urinecontrole. Het kan zijn dat de assistente contact met u opneemt als er aanvullende vragen nodig zijn.  

Bloeddrukmetingen thuis

Uw huisarts of praktijkondersteuner kan vragen om een weekmeting van de bloeddruk. Een weekmeting van de bloeddruk is een betrouwbare methode om thuis, in uw eigen omgeving, een nauwkeurig beeld te krijgen van uw bloeddruk. U meet minimaal 2 en maximaal 5 dagen uw bloeddruk. Het formulier met de ingevulde waardes kunt u inleveren op de praktijk of meenemen naar het consult met de huisarts of praktijkondersteuner.

Download het formulier hieronder

Schengenverklaring

Als u op reis gaat neemt u medicatie mee. Niet alle medicatie mag zomaar meegenomen worden naar het buitenland. Het is altijd verstandig om een medicatiepaspoort mee te nemen, waar ook uw medicatieallergieën op staan. Deze kan u aanvragen bij uw apotheek. het is ook goed om op tijd uit te zoeken of er een aanvullend document nodig is voor bepaalde medicijnen. Bijvoorbeeld: in veel landen is het bezitten en gebruiken van opiaten streng verboden. Wanneer u (of uw kind) gebruiker bent van geneesmiddelen die onder de Opiumwet vallen, dan kunt u deze geneesmiddelen niet zomaar meenemen naar het buitenland. Dat geldt onder andere voor slaap- en kalmeringsmiddelen, sterke pijnstillers, ADHD-middelen. Voor deze geneesmiddelen heeft u in de zogenaamde Schengenlanden een Schengenverklaring nodig. Deze verklaring, en meer informatie over voor welke landen voorwaarden gelden kunt u vinden op de site van het CAK.
Let op de verwerkingstijd van dit soort aanvragen. Het aanvraagformulier voor de Schengenverklaring moet u bijvoorbeeld 4 – 6 weken voor vertrek opsturen.

Wilt u weten of dit ook van toepassing is op uw medicatie? Doe hieronder de reischeck.

Medicijnen mee op reis

Gaat u op reis en gebruikt u medicijnen? Met deze check ziet u of u uw medicijnen mee mag nemen en of u een verklaring van uw arts nodig heeft.

Centraal Administratie Kantoor als volgt: Het CAK (Centraal Administratie Kantoor)

Geen doktersverklaring

De huisarts krijgt regelmatig het verzoek tot het afgeven van een verklaring over bijvoorbeeld ziekte, invaliditeit, arbeidsongeschiktheid en huisvesting. In Nederland is het de huisarts echter niet toegestaan een dergelijke verklaring af te geven. Instanties die zo’n verklaring van u verlangen kunt u hierop wijzen door een document te overhandigen, deze kunt u vragen bij de praktijk of hier downloaden